年　　月　　日　　
　　　（あて先）柳井地区広域消防組合管理者

請求者　郵便番号　　－　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　　　　
　　柳井地区広域消防組合情報公開条例第１０条の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。
公文書の件名

又は内容	※　公文書が特定できるよう具体的に記入してください。	

	
請求の目的	

公開の方法	　１　閲　覧　　　２　視　聴　　　３　写しの交付	
　（注）
　　１　法人その他の団体にあっては、請求者の住所には、その主たる事務所の所在地又はその代表者の住所を、請求書の氏名には、名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　２　公開の方法欄は、該当するものの番号を〇で囲むこと。

公文書の写しの作成及び送付に関しての費用について

公文書公開の手数料は無料ですが、公文書の写しの作成及び送付に関しましては、下記のとおり費用が必要となります。

記
１．写し（モノクロ印刷）：片面１枚につき１０円
２．写し（カラー印刷）：片面１枚につき３５円
３．上記２つ以外の方法により作成する場合は、１件につき作成に要する実費　額
４．写しの送付に要する費用：郵送料相当額

お支払方法につきましては、下記の連絡先にお問い合わせください。

連絡先
柳井地区広域消防本部総務課
電話：0820-23-7772
FAX：0820-23-4503
E-mail：somu@yanai119.jp